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李闻:NOTES带来了什么?内镜外科学-新华网

发布日期:2021-08-23 16:06   来源:未知   阅读:

  李闻,男,主任医师,教授,解放军总医院消化科副主任兼海南分院消化科主任。医学博士,出生于1963年,毕业于中国医科大学医疗系,并获得学士学位,香港中文大学医学院,外科学系博士学位。现任中华消化内镜学分会青年委员会副主任委员,中国医促会胃病专业委员会內镜学组组长,亚太经自然孔道内镜外科学(NOTES)工作组成员,美国胃肠学会(AGA)会员。

  经自然腔道内镜外科学(natural orifice translu⁃ minal endoscopic surgery,NOTES)系利用人体自然开口和管腔将内镜穿破管壁进入体腔进行内镜下手术的外科学。自然孔道包括胃、结肠及阴道等自然孔道,将消化道管壁穿透建立通道,把内镜送入腹腔,完成内镜下探查、活检、病变切除等手术,这 是传统 NOTES 出现时的定义和包含的内容。 此项技术最早由美国约翰霍普金斯大学的 Kalloo 教授于2000 年在美国消化疾病周上报道,当时并未引起太多注意。直到他们的论文于2004年发表在 Gastrointestinal Endoscopy 杂志上,该技术很快吸引了全世界内外科医师的目光。2005年由美国消化内镜外科医师学会的腹腔镜外科专家和美国消化内镜学会的内镜专家共 同组成的经自然腔道外科评估与研究联盟在纽约成立,指导和引领NOTES的发展,发表了NOTES白皮书,并把这项技术正式命名为NOTES。从2006年开始以NOTES命名的论文相继发表,从此掀起了全世界内外科医师的研究热潮。

  我们于2007年8月8日在国内率先开展了 NOTES 动物实验研究,早期得到了美国 Sergey Kantsevoy 的无私帮助,他是世界上完成第1例 NOTES 动物实验的医师;我们也得到过印度 Reddy的指导,Reddy是 世界上完成第1例人的经胃NOTES阑尾切除术的医师。我们分别尝试了经胃、经直肠/结肠和经阴道的腹腔探查、肝脏活检、胆囊切除、输卵管结扎和切除,以及消化软镜和腹腔硬镜双镜联合等手术。动物存活2周后处死尸检,发现经结直肠NOTES有少数动物出现腹腔脓肿,经胃NOTES 出现胆囊穿孔和膈肌穿孔。我们改进技术后,避免了并发症的再出现。在实验动物研究过渡到临床应用之前,我们对患者是否能接受 这项新技术做了调查,结果显示患者还是非常期待这项腹壁无瘢痕的手术。我们从2010年开始分别完成了人的经阴道胆囊切除术、经脐肠梗阻腹腔粘连松解术和不明原因腹水腹腔探查术,以及经胃壁胰腺假性囊肿感染坏死组织清创术等NOTES。2012 至 2013 年又完成 3 例女性患者 经阴道不明原因腹水腹腔探查术,经过5~6年的长期随访,经阴道NOTES对患者的性生活和生育能力没有任何影响。尽管我们完成了NOTES的动物 实验和少数人的尝试,但是我们认识到这项新技术尚有许多问题需要解决,这一顾虑也与当时我们对国内医师所做的调查相吻合,所以我们没有继续在临床上做传统NOTES。

  Sergey V. Kantsevoy (右),D.Nageshwar Reddy(中),李闻(左)2007年9月1日于解放军总医院消化内镜中心合影(2007北 京消化内镜节暨第9届解放军总医院消化内镜学术会议现场操作演示)

  从国内外发表的有关 NOTES的论文数量变化 可以看出,自从2006年第1篇 NOTES论文出现后,论文数量呈直线年达到了顶峰。此后开始逐年下降,2015年降到了最低点,接近原点。NOTES的发展为何会发生这样的变化?我们看看同样是外科微创技术的腹腔镜的发展历程,1987年腹腔镜技术出现,10年后在全世界广泛应用和普及。这两种微创技术的发展情况为何出现如此大的差异?主要是两方面的原因:人和物。一方面,腹腔镜是外科医师做外科的事,香港刘伯温神算正宗。是同一拨人在做同一件事。而 NOTES是做软镜的内科医师想去做外科的事,不同的两拨人去做同一件事。内科医师对外科的情况不甚了解,无菌操作,器官与组织的辨认、解剖、分离、止血等技术没有系统的临床培训和经验,短时间内很难胜任胸、香港马报大全2020,腹腔内的外科手术任务。另一方面,腹腔镜技术出现后,与之相匹配的设备和配件的研发非常迅速,很快满足了腹腔镜技术发展的各种需要,为腹腔镜技术的全面普及创造了条件。相反,NOTES 所需要的设备和配件却发展缓慢,尽管许多厂家在努力研发,但是距离满 足临床应用的需要还有很长的路要走。设备和配件的发展滞后,阻碍了传统 NOTES的技术发展,这就是俗话所说的“巧媳妇难做无米之炊”。

  国内传统NOTES的发展同样经历了的从狂热到理智的过程,国内较早开展纯NOTES临床工作的还有王东等和朱惠明等,牛军等完成经阴道和腹腔镜联合的杂交NOTES 胆囊切除术。尽管目前与NOTES应用相适应的配件和设备尚未成熟,但是仍有部分医师在坚持着传统。 以刘冰熔为代表的一些内镜医师坚持传统NOTES完成腹腔内手术,例如他首次完成的经胃卵巢囊肿切除术、经直肠保胆取石术、经结肠阑尾炎引流及切除术等,范志宁完成的经阴道宫外孕切除术,孙思予完成的经胃/十二指肠胆囊支架造瘘保胆取石术,周平红完成的经胃保胆取石术等,这些都是传统 NOTES 技术的延续。 尽管这些NOTES技术尚存争议,许多问题尚未解决,但是代表了部分医师对传统NOTES的兴趣和信心。 2009年国家卫生部内镜专业技术考评委员会首先成立了“NOTES 经自然腔道内镜专家委员会”,2016年中华医学会消化内镜学分会成立了NOTES学组,2018年8月中国医师协会结直肠肿瘤专委会NOTES专委会成立,这是目前国内3个以监督、规范和促进NOTES发展为使命的组织。在国外传统NOTES趋于烟消云散之际,国内传统NOTES仍有追逐者并不断在创新。传统NOTES的未来将走向何方,能走多远,这主要取决于这些新技术是否符合伦理,是否符合医学发 展的规律,是否经得起时间的考验。 以保胆取石术为例,胆囊切除术经历了上百年的发展和检验,保胆取石术一直未被主流接受,这其中一定有切除胆囊的道理。 为适应传统NOTES而开展保胆取石术, 是否能经得起历史的考验,尚有待观察。其次取决于新设备和新配件的发展,目前为普通胃肠镜检查和治疗设计的设备和配件很难适应传统NOTES发展的需要,利用现有的设备和配件若想在临床上推广应用传统NOTES新技术有相当大的难度。

  传统NOTES把消化道管壁穿透,这不仅仅是技术上的创新,更重要的是观念上的改变。 传统内科医师在消化道管腔内用软式内镜操作,生怕捅破管壁造成穿孔,这是过去内镜医师最不愿意遇到的,也是最严重的并发症。此时患者需要转外科开放手术修补穿孔,这不仅给患者造成了创伤,而且医师也要面临医疗官司的风险。而在消化道管腔外,无论是普外科医师还是胸外科医师做腹腔镜和胸腔镜手术时,同样不愿意将消化道管壁碰破造成穿 孔,因为这有可能造成污染甚至感染、消化道瘘等严重并发症。所以传统外科医师都小心翼翼地在胸、腹腔内工作着,尽量避免损伤消化道管壁。NOTES的出现,不仅仅是打破了消化道管壁———传统内外科间的一道屏障,更重要的是打破了传统内、外科间的界限,让内外科医师有了“见面” 的机会。 在NOTES理念的影响下,外科技术越来越微创化,切口越来越小,或者隐瘢痕切口,还出现了单孔腹腔镜、经自然腔道取标本手术等新技术。

  虽然传统NOTES没有广泛发展起来,但是它所带来的“副产品”却方兴未艾,遍地开花。以经口内镜下肌切开术治疗贲门失迟缓症为例,它的产生就得益于NOTES技术的发展。 早期做NOTES最担心的是消化道切口封闭不严或者不可靠,术后感染成为最大的挑战。 如何有效地封闭消化道切口,避免术后感染成为了热点问题。2007年美国梅奥团队 Sumiyama 等首先尝试在食管黏膜下建立一段短隧道,然后切开固有肌层进入胸腔。利用切口上面的正常隧道黏膜瓣封闭固有肌层切口,最后把黏膜切口封闭。该操作在动物实验获得了成功,证明肌层切口能很好地得到封闭。 紧接着美国 Applo 团 队 Pasricha 等把隧道延长到食管下段,切开固有肌层,最后封闭黏膜切口,这是最早的治疗贲门失迟缓症的POEM动物模型。2010年日本的Inoue等用这项技术首次完成了人的POEM治疗贲门失弛缓症。 隧道技术的出现,启发了医师的想象。2011年徐美东和郭智慧(实际完成人为龚伟)先后在《中华消化内镜杂志》和《南方医科大学学报》上 报道了经黏膜下隧道食管固有肌层肿瘤切除术。STER是中国医师对世界的贡献,也是国人的骄傲和自豪。 随着 POEM 和 STER 等技术 的迅速推广和应用,内镜全层切除术、经口幽门肌切开术等技术相继问世,并被越来越多医师采纳和应用。随着大批国内医师对这些技术的推广和应用,使得中国内镜微创治疗技术走在了国际前沿。

  NOTES给我们带来了什么?NOTES的全称是 natural orifice transluminal endoscopic surgery,翻译成中文就是经自然腔道内镜外科学。 这一概念最早提出来时,是指内镜经自然孔道进入胸腹腔,完成外科手术操作。以这一原始概念为内涵的技术没有被广泛发展和应用,但是以消化道管壁病变为目标的内镜手术却得到了迅猛发展,也可称为超微创内镜治疗技术,或者新NOTES。目前 NOTES按照消化道病变发生的部位分类,可以分为:黏膜层、 黏膜下层(包括固有肌层)和浆膜外。若按照内镜操作空间分类,可以分为:消化道管腔(黏膜腔)、黏 膜下腔(隧道)和浆膜外腔(胸腹盆腔和纵隔、腹膜后等)。实际上目前内镜技术的发展,超越了传统NOTES的范畴,不只局限于胸腹腔内手术,而有了更广阔的疆界。除了经消化道管腔内镜手术外,内镜走出了消化道管腔,经皮肤也能手术。如我们2010年完成的经脐内镜腹腔粘连肠梗阻松解术,以及最近完成的经皮内镜腹膜后感染坏死组织清创术(待发表)等。这些内镜技术所涉猎的范围和内容远远超出了传统内镜检查和治疗的概念。NOTES 去掉前面的“NOT(不要)”,即不要“经自然腔道”就变成了ES———内镜外科学。内镜外科学已经成为一门全新的学科,是利用以胃肠镜为主的软式内镜完成超微创治疗的外科 手术技术,是外科领域的一只新秀。 外科学按照使用器械和设备不同可以分为以下4类:传统开放手术外科,硬式腹腔镜外科,软式内(窥)镜外科和显微(镜)外科。 内镜外科学包含了内镜下完成的所有治疗技术,按照操作空间不同划分为:

  1.黏膜腔内手术:系内镜在消化道管腔内完成的腔内/黏膜病变手术,如消化道息肉内镜黏膜切除术( EMR), 消化道早癌内镜黏膜下剥离术(ESD),食管胃底静脉曲张破裂出血硬化/套扎术,贲门黏膜撕裂出血止血夹缝合术,溃疡出血止血术,黏膜下恒径动脉破裂出血止血术,胃结石碎石术,消化道异物取出术,光动力治疗消化道黏膜毛 细血管扩张症及消化道肿瘤,消化道管腔良/恶性狭窄支架植入术及狭窄切开松解术,食管·气管瘘支架植入术,肠镜下急慢性阑尾炎支架引流术等。

  2.黏膜下腔(隧道)内手术:系内镜经黏膜下隧道完成黏膜下层/固有肌层病变切除术,如POEM,STER,POP。

  3.浆膜腔外手术:以传统NOTES为主,如EFTR,经胃重症胰腺炎包裹性坏死/脓肿清创术,经胃肝囊肿开窗术,内镜超声引导下胸腔、腹腔、盆腔脏器细针抽吸术(EUS⁃FNA),内镜超声引导下消化道管腔/旁肿瘤/淋巴结碘125粒子植入术,内镜超 声引导下胆囊造瘘保胆取石术,内镜超声引导下胃·空肠造瘘术(支架或切开缝合),经结肠阑尾切除术,经阴道宫外孕孕囊切除术,经胃/直肠保胆取石或息肉切除术,经胃/阴道/脐腹腔探查术(诊断不明原因腹水),经脐肠梗阻腹腔粘连松解术,经皮腹腔/腹膜后感染坏死组织清创术,经皮经肝胆管引流或取石术。此外,传统的经内镜逆行胰胆管造影术(ERCP)也可以归为此类手术。

  内镜外科学作为外科学的一个分支,其发展一定要遵循外科学的理念和规律。目前做软镜的医师绝大部分是消化内科医师,对内镜下的外科工作尚缺乏足够的认识和心理准备。 内镜外科学与传统外科学和腹腔镜外科学尽管同属于外科学范畴,但是临床应用尚有很大的差别。充分认识和理解这些差别,对内镜外科医师来说是非常重要和必须的。

  1.麻醉:早期的单纯内镜检查(胃镜、肠镜)不需要全麻,只用局麻就可以完成。随着生活水平的提高和科技的进步,人们对检查舒适度提出了更高的要求,因此就出现了“无痛内镜”检查。实际上就是给患者静脉麻醉,让患者在睡眠状态下完成内镜检查,这就是所谓的“无痛内镜”。 随着内镜外科学技术的不断发展,内镜下完成的手术横向越来越大, 纵向越来越深,距离越来越远,对麻醉深度的要求也就越来越高。目前上消化道内镜手术采取气管插管全麻下手术的较多,而下消化道(大肠为主)内 镜手术采用局麻的相对占多数。 经皮内镜手术依据手术的类型,局麻和全麻都在采用。 麻醉方式的选择取决于内镜手术的类型,视病变的部位、大小、深浅,时间的长短和患者的年龄、基础疾病等综合因素决定。 术前内镜医师一定要与麻醉医师很好地沟通和交流,综合评价手术风险,选择最佳麻醉方式。

  2.无菌:内镜手术与传统外科手术和硬式腔镜手术最大的差异就在无菌操作上,前者很难做到无菌操作,而后者可以。内镜外科手术通常经消化道管腔完成,很难做到像传统外科一样的“无菌”。但是内镜手术可以通过盐水清洗和碘伏消毒消化道黏膜,降低消化道内细菌的承载量。大量的临床实践证明,只要清洁干净消化道黏膜,或者适当的碘伏消毒,内镜外科手术是安全的,包括胸腹腔和纵隔内的手术。 这对传统外科学的理念造成了巨大 挑战,在降低细菌负荷的情况下,内镜外科手术可以安全完成,不一定非要做到“无菌”。我们前期的NOTES动物实验已经证实,经上消化道 NOTES比下消化道NOTES细菌感染的机会更少,相对来说更加安全。细菌载量多少是安全的? 这还是个未知数,也是将来需要更多的研究数据来说明。目前内镜下完成的手术,以病变及周边黏膜清洗干净为标 准。这样的标准对于黏膜腔、黏膜下腔内的手术是安全的,但对于浆膜外腔手术是否同样安全,有待更多的临床研究验证。经皮内镜外科手术与传统外科手术和腹腔镜外科手术差别不大,局部皮肤和使用的器械均可以做到无菌消毒。

  3.出血:术中出血可能是内镜外科和腹腔镜外科共同面临的棘手问题,一旦出血控制不佳,急诊血管介入或者中转开放手术可能是最后的选择。内镜外科手术对于出血的处理还有其特殊性,因为消化道管腔内操作空间小,一旦出血量大将会失去视野,寻找出血点成为了难题。因此对术者的经验及其对解剖关系的辨认要求较高,逐层切开消化道各层结构,发现血管及时电凝或者夹闭后再切断,可有效预防术中出血。大刀阔斧地切开消化道管壁,没有很好地凝血就切开较粗的血管,可能是术中出血的主要原因。

  4.理念:目前内镜外科手术绝大部分由内科医 师完成,对外科的理念缺乏很好的认识,需要学习 和了解外科基本技术的发展过程。外科手术经历了数百年的发展和检验,对各种疾病的治疗都有一定的规律和原则。 以肿瘤切除为例,要求完整切除,避免肿瘤残留。 传统外科对肿瘤切除要求离肿瘤边缘最少要有一定距离,而内镜下切除肿瘤做不到这个距离要求,但是也应该尽量远和尽量深,为术后病理评估肿瘤切缘是否干净创造条件,更可以 避免术后肿瘤复发。内镜外科通常切除的肿瘤比较小,或者是早期癌,病变范围和浸润深度有限,所以不需要传统外科那么大的切除范围。再加上内镜外科使用的是电凝电切技术,即便切缘在肿瘤的边缘,残留肿瘤组织也被电凝固坏死,这就是为什么临床上会出现病理报告“切缘见癌组织”,但是长期随访并未见局部复发的情况。因此,虽然内镜外科医师要遵循传统外科的理念,但也要清楚内镜外科学有其特殊性,要客观辨证地开展内镜外科学的工作。 这方面尚有许多工作要做,进一步完善和充实内镜外科学特殊的外科理念和规则。

  5.医师:将来内镜外科手术该由什么医师来完成?这是个新的问题。目前软式内镜绝大部分由消化内科医师操作,所以内科医师占主要地位。然而随着内镜外科学的发展,笔者预测将有越来越多的外科医师参与其中。将来内镜外科手术很可能由具备外科背景的医师来完成,他们或者是经过外科基本培训的内科医师,或者是经过软镜操作培训的外科医师。最终消化内、外科将走向融合,消化疾病不再按照内科还是外科分类,而是以患者为中心,以疾病不同发展阶段采取不同治疗方式为主的全新医学模式。未来的消化疾病中心将由这样一 批医师组成:会用药物治疗,会做软式内镜,会做硬式腹腔镜,会开放手术。将来的消化医师将是复合 型人才,根据自己的兴趣爱好和特长,选择参与偏 内科用药多些的工作,还是偏外科手术多些的亚专 科工作而已。 总之,NOTES给我们带来了新的一门外科学分支———内镜外科学。它打破了传统内外科间的界限,改变了内外科医师的观念。尽管传统NOTES还在发展,但是它只是内镜外科学所包含的内容之一。(作者:李闻 发布于中华消化内镜杂志2018年12月底35卷第12期)

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